طريقة التسجيل في مجلس الضمان الصحي التعاوني، تعتبر مجلس الضمان الصحي من المؤسسات الصحية المميزة التي توجد في المملكة العربية السعودية، حيث ان الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني هي الهيئة التنفيذية للمجلس، حيث ان لهذا الهيئة الكثير من السياسات المهمة التي تعتمد عليها بشكل كبير.
طريقة التسجيل في مجلس الضمان الصحي التعاوني
توفير شركات التأمين الصحي المؤهلة والمراكز الطبية المعتمدة في القطاعين العام والخاص، والسعي لتقديم خدمة متفوقة وشاملة للمستفيدين من النظام، وإقامة علاقة مع المجتمع على أساس شراكة إستراتيجية مع كافة الأطراف المعنية.
مراقب تطبيقات النظام
– الإشراف على شمولية التأمين الصحي. – تأهيل شركات التأمين لممارسة أعمال التأمين الصحي. – اعتماد مقدمي الخدمات الصحية. – إرفاق النظام المالي لإيرادات المجلس ونفقاته. – حل الخلافات في تسوية المطالبات بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين. تطوير معايير الخدمة الطبية بحيث تستجيب شركات التأمين الصحي بسرعة لمقدمي الخدمات لدعم تكاليف العلاج.
تُمنح استثناءات لشركات التأمين الصحي لتوظيف أطباء غير سعوديين، من أجل التحكم في مدى التزام مقدمي الخدمة بمتطلبات العلاج في حدود الفعالية من حيث التكلفة.
– دراسة الشكاوى التي تنشأ بين أطراف علاقة التأمين وإحالتها إلى لجنة مخالفات النظام. – تحصيل قيمة الغرامات المالية لمخالفة أحكام نظام التأمين الصحي. – تحديد المهام الفنية المعترف بها بالتنسيق مع الجهات الرقابية الأخرى وشركات التأمين الملزمة. – الإشراف على صندوق التأمين الصحي التعاوني على أساس تحويل جزء من عمليات التأمين الفائض المحتسبة في ضوء نتائج عمليات شركة التأمين.
– ة أقساط التأمين وموافقة شركات التأمين على الرسوم إذا اختلفت القيمة نفسها عما قدمته الشركة في خطة العمل. – توضيح اللوائح وتفسيرها. – نشر معلومات عامة عن أنشطة شركات التأمين المؤهلة. سنويا.
الإشراف والرقابة على شركات التأمين
– إعادة تأهيل التأمين الصحي في حالة مخالفة شركة التأمين بسبب متطلبات التأهيل. – لا تستخدم المؤهل خلال (12) شهرًا. – شركة التأمين تنفي صراحة هذا التصنيف. – حماية مصالح المستفيدين على النحو الذي تراه الأمانة ضروريًا، مثل تعديل خطة عمل أي شركة تأمين صحي. – الحصول على معلومات وبيانات من سلطة تنظيمية أخرى تتعلق بقضايا أعمال التأمين الصحي، مثل طلب النماذج المستخدمة من قبل الصحة شركة التأمين بالمراسلات مع أطراف علاقة التأمين.
– ة جميع شركات التأمين الصحي الخاضعة لاختصاص المجلس، والطلب من الجهات الرقابية الأخرى القيام بذلك. – استبقاء أي من المديرين التنفيذيين لأي من شركات التأمين الصحي. – اتخاذ الإجراءات اللازمة بعد ة أي خلل تراه الجهة الرقابية الأخرى، وهو مسؤول عن تحديد ملاءة الشركة وكفايتها رأسمالها وأصولها وأحكامها الفنية وقدرتها على الامتثال لالتزاماتها.
سرية معلومات شركات التأمين، ولن تستخدم إلا للأغراض الرسمية المحددة في اللائحة.
الإشراف على مقدمي الخدمة
تحديد الرسم المالي لاعتماد مقدمي الخدمات الصحية. تحديد التعويض المالي لإعفاء المنشآت الطبية من التغطية التأمينية أو جزء منها. اقتراح عقد خدمة تجريبية بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين. بالتعاون مع المؤسسات الصحية الحكومية. – الإشراف على توافر معايير متطلبات الجودة، والتزام مقدم الخدمة بالتعاقد (من خلال الأمانة) مع مكتب استشاري خاص، لتقييم مدى مطابقته لمتطلبات الجودة.
تقييم عقود الخدمات الصحية المبرمة بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات ومراقبة الامتثال للعقود للحفاظ على مراقبة الجودة.
الحالات التي يتم فيها إبطال مقدمي الخدمة
تقوم وزارة الصحة بسحب ترخيص المنشأة الصحية. – لا يشترط على مقدم الخدمة التعاقد من خلال السكرتارية مع مكتب متخصص لتقييم وقياس مدى الامتثال لمتطلبات الجودة.
نظام التأمين الصحي التعاوني
المادة 1
يهدف هذا النظام إلى توفير وتنظيم الرعاية الطبية لجميع المقيمين غير السعوديين في المملكة، ويمكن تطبيقه على المواطنين وغيرهم بقرار من مجلس الوزراء.
المادة 2
يغطي التأمين الصحي التعاوني كل من يطبق هذا النظام وأفراد أسرهم وفق الفقرة (ب) من المادة 5.
المادة 3
مع مراعاة مراحل التطبيق المذكورة في الفقرة (ب) من المادة 5 وأحكام المادتين 12 و 13 من هذه اللوائح، يحق لأي شخص يضمن مقيمًا المشاركة في مصلحته في التأمين الصحي التعاوني، ولا يمكن لتصريح الإقامة يتم منحها أو تجديدها، ما لم يتم الحصول على بوليصة تأمين صحي تعاوني، بشرط أن يتم تغطية مدة الإقامة.
المادة 4
تم إنشاء مجلس التأمين الصحي برئاسة وزير الصحة وعضوية ممثل على مستوى مساعد أمين وزارة الداخلية ووزارة الصحة ووزارة العمل والشؤون الاجتماعية ووزارة الاقتصاد والوطنية. الاقتصاد ووزارة التجارة يرشحهما كل منهما.
يعين ممثل عن مجلس الغرف التجارية والصناعية من قبل وزير التجارة وممثل عن شركات التأمين التعاوني يرشحه وزير المالية والاقتصاد الوطني بالتشاور مع وزير التجارة.
يعين ممثل عن القطاع الصحي الخاص وممثلين عن القطاعات الصحية الحكومية الأخرى يعينهم وزير الصحة بالتنسيق مع قطاعاتهم.
يعين أعضاء المجلس ويجددون بقرار من مجلس الوزراء لمدة ثلاث سنوات قابلة للتمديد.
المادة 5
يتولى مجلس الضمان الصحي الإشراف على تطبيق هذا النظام بشكل خاص وفق معايير محددة
– إعداد مشروع اللائحة التنفيذية لهذا النظام. – إصدار القرارات اللازمة لتنظيم التغييرات في الأمور المتعلقة بتطبيق أحكام هذا النظام بما في ذلك تحديد مراحل التنفيذ وتحديد أفراد الأسرة المستفيدة المشمولين بالضمان. وكيف ونسبة مساهمة المستفيد وصاحب العمل لقيمة الاشتراك في التأمين الصحي التعاوني دراسة متخصصة تشمل حسابات التأمين.
تأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال التأمين الصحي التعاوني. بعد أخذ رأي وزارة المالية والاقتصاد الوطني.
– اصدار اللائحة المالية لايرادات ومصروفات هيئة التأمين الصحى متضمنة مكافآت العاملين بها، حسب رأى وزارة المالية والاقتصاد الوطنى. .
المادة 6
سيغطي النفقات اللازمة لأداء عمل مجلس التأمين الصحي، ورواتب ومكافآت الموظفين فيما يتعلق بالإيرادات المحصلة بموجب الفقرة (هـ) من المادة 5، على النحو المتفق عليه بين وزارة الصحة والوزارة. وزارة الصحة ووزارة المالية والاقتصاد الوطني.
المادة 7
تغطي وثيقة التأمين الصحي التعاوني الخدمات الصحية الأساسية التالية
– الفحص الطبي والعلاج في العيادات والأدوية. – الإجراءات الوقائية مثل التطعيمات ورعاية الأمومة والطفولة. – التحاليل المخبرية والاشعاعية المطلوبة في الحالة. – الإقامة في المستشفى والعلاج بما في ذلك الولادة والعمليات. – علاج أمراض الأسنان وأمراض اللثة باستثناء تقويم الأسنان والمجموعات التعويضية. – لا يجوز لهذه الخدمات أن تخل بأحكام قانون الضمان الاجتماعي وأحكام هذه اللائحة التي توفرها الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد لجميع العاملين لديها.
المادة 8
يجوز لصاحب العمل توسيع نطاق خدمات التأمين الصحي التعاوني، في إطار الملاحق الإضافية، بتكلفة إضافية لتشمل خدمات تشخيصية وعلاجية أخرى غير تلك المنصوص عليها في المادة السابقة.